Sehr oft begleitet mich ein kleines schwarzes Buch von Mikael Krogerus und Roman Tschäpeller – es erinnert irgendwie an die alten Gebetsbücher von meiner Oma, obwohl der Inhalt sehr säkulär ist ;-).

„50 Erfolgsmodelle“ nennt sich selbst „ein kleines Handbuch für strategische Entscheidungen“ - und das ist es auch. Wer vor einer solchen steht, findet im kleinen Buch frei nach Ostbahnkurti „Trost und Rat“.

Heute möchte ich euch das „Swiss Cheese Modell“ vorstellen - hier geht es um Fehler und deren Folgen.

Welche Arten von Fehlern gibt es?

 

  • Echte Fehler – diese passieren durch die Durchführung einer falschen Maßnahme

  • Aussetzer – diese entstehen durch das Vergessen einer wesentlichen Tätigkeit beim Ausführen eines Prozesses

  • Ausrutscher – entstehen durch die die falsche Durchführung einer richtigen Maßnahme

 

Auf welchen Ebenen passieren Fehler?

 

  • Auf der praxisbezogenen und handwerklichen Ebene

  • Auf der Ebene von Regeln und Abläufen

  • Auf der Ebene von abstraktem Denken

 

Faktoren dabei sind:

 

  • Beteiligte Personen wie Kollegen, Vorgesetzten, Kunden, Mitarbeiter…

  • Technische Faktoren wie Ausrüstung und Arbeitsplatz

  • Organisatorische Faktoren wie Zeitmanagement und Aufgabenstellung

  • Äußere Einflussfaktoren (Umfeldbedingungen) wie Zeit, Stimmung, Wetter..

 

Eine sehr eindringliche Darstellung einer Verkettung von Fehlern liefert das „Swiss-Cheese-Modell“ von James Reason (1990).

 

 

Dieses vergleicht die Realität mit einem Käse – in einer fehlerfreien Welt hätte der Käse keine Löcher (ja, genau, das wäre es genau genommen keine Swiss-Cheese-Emmentaler). In der realen Welt ist der Käse in Scheiben aufgeschnitten und hat Löcher, die in zufälliger zeitlicher und örtlicher Verteilung auftreten.

Tritt nun ein Fehler auf und durchdringt nur eine Scheibe durch das vorhandene Käseloch, bleibt der Fehler oft ohne Folgen und unbemerkt. Zu einer Katastrophe kann es hingegen kommen, wenn die Löcher aller Scheiben zufällig übereinander liegen und alle Sicherheitsmaßnahmen versagen.  

Die US-Navy betreibt mit dem Projekt "Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)" Forschung in dieser Richtung.